人命,能值多少錢?
小時候的道德觀是純粹的善念:人命無價,豈能用金錢論斤計兩?老師教我們眾生平等不分貴賤、佛教說救人一命勝造七級浮屠,這麼說來生命果真是無價之寶,若能挽救生命,犧牲一切都在所不惜?
可惜的是,萬物皆有價。《小王子》說大人們喜歡數字,或許是因為我們都變成了討厭的大人,才想用貨幣給人命貼上標籤吧。誠然,有人如證嚴法師看到被拒診者留下的一灘血,便能發願獻身公益;但在醫院裡,有沒有錢是現實的考量。
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「我們要把他修補到什麼程度,再讓接手的人把他丟進回收桶?」
本院有些病人,他們的健康知能偏低、卻沒有足夠的社會支持;他們的經濟拮据,卻得以在醫學中心長期就醫;他們有的人如同風中殘燭,即使熄滅了也無人哀悼,卻擁有國家的一紙保證,讓他們得以艱辛地存活下去。
其中一種是單身榮民。我過去以為,榮民就是那些見證過砲火齊飛、曾以血肉之軀與敵軍相搏的長輩們。後來我才知道,「榮譽國民」其實是個不小的族群,服志願役滿十年後退伍的也能申請榮民證;我先前認知的更像是定義裡,民國23年前出生的「資深榮民」。這些長者們孑然一身,平時獨居或是住在榮民之家,可即使有人照護,他們的身體仍然存在程度不一的殘疾:心臟衰竭、慢性肺病、糖尿病足、皮膚病變⋯⋯
我曾在慢性傷口照護中心看見罹患糖尿病足的伯伯,纏住傷口的紗布一解開,潰瘍的惡臭就瀰漫整個空間。壓力性損傷(pressure sore)也是醫護的大敵,在整外換藥的日子,天天都要和散發腐臭的褥瘡搏鬥,那股味道聞過一次就不會忘。那時的我感到不可思議:為何這些人或他們的照顧者,對這樣的病況會沒有警覺也不願就醫?原以為是教育程度的差異,直到後來看見一床同樣罹患糖尿病足的大叔,竟然是某院整外病房的行政人員(甚至比我還懂如何換藥),才知道缺乏病識感不是哪個族群專有。
榮民尚且有輔導員的協助,街友或沒有家屬的病患更是困難。他們沒有錢,卻也不會被趕出醫院;他們不會照顧自己,只能在每早換藥時痛苦地哀嚎;他們未必有生存意願,卻因為不符DNR的條件,被一再地送醫治療。醫院是個救命的場域,但這樣的人求生不得求死不能,只能反覆進出醫院,直到長期佔住一個床位、而醫師也束手無策為止。
急診留觀區有位爺爺,每個輪訓的醫學生都替他換過藥。
某病房沉默的釘子戶,醫師查房時都自動跳過他的病床。
被強制就醫的老遊民,異鄉的榮民醫院是他最後的歸宿。
「我們要把他修補到什麼程度,再讓接手的人把他丟進回收桶?」一般內科的討論會上,C醫師聽完某位無家者的病例報告,便這樣感嘆道。這個當下全世界都拋棄了他,只有兩個人還在乎他的生死:他的主治醫師和住院醫師,那還要繼續救嗎?他們是為了誰而戰?就算這次救了回來,下一次呢?出院後誰來照顧他?誰願意替他付帳?如果連他都放棄了自己,為什麼不把醫療資源讓給更多需要的人?
世上最公平的事是人人均有一死,然而死亡卻不是平等的。後來那位無家者怎麼了,我沒有再去追蹤,只知道不論他是生是死,都將如一片森林裡的落葉,悄無聲息。
過去沒有健保,醫師會看病人的經濟狀況,來決定給予什麼樣的治療。
現在有了健保,醫師除了考量病人的經濟狀況,還要注意給付跟核刪制度⋯⋯
全民健康保險,是醫師們又愛又恨的醫療給付制度。沒有健保,醫師無法善用手邊的武器,縱有滿腹長才也難以充分發揮;有了健保,要價昂貴的檢查只消醫師點點按鍵,只要不簽額外的自費項目,病患便不必為了出院費用犯愁。從行政到診療,每位病患繳付少少的錢就能享受數百人辛勤運作的體系,其餘全由國家支付──然而國家也不是吃素的,為了這些天價數字的進出,政府訂定了詳盡的規則,不讓醫院拿走不必要的一分錢。健保署這種翻臉不認帳的權力,稱為核刪或剔退,輕則醫院自負虧損、重則放大數倍開罰。
大六的最後兩週,我來到過敏免疫風溼科實習。一位從嘉義來的長者,連日發燒找不到原因,後來發現幾項自體免疫指標異常,便從感染科轉來免疫科繼續治療。老師很無奈,說這種莫名其妙發燒的病例如燙手山芋,各科治得不好又出不了院,最後不是感染科就是風免科接手。
查房時,病人和家屬心浮氣躁,質問自己為何還在發燒、又何時可以回家。
「妳這幾天晚上都燒到三十九度,前幾天還休克,我們怎麼可能讓妳回去。」
「那醫師能不能多排幾個檢查,我們已經住了幾個月了,結果還是燒燒退退的⋯⋯」
「老實說,我們已經排了所有能做的檢查了。」老師的口氣也變得煩躁,「那些一定過不了健保審查。我自己就是審查委員,這些項目連我自己都會剔退,所以現在幫妳多排一個檢查,就是我要多寫一份報告。」
家屬沮喪地垂下眼睛道歉,但還是不死心地請我們再努力看看。老師嘆了口氣,回到護理站後又請住院醫師多開了幾筆抽血單,加驗其他免疫指數和罕見的病原體。「反正我們科就是賠錢在救人。」他事後說道。
醫療有價,自古皆然。過去說「有錢看病、沒錢等死」,診療費、醫藥費、保證金、紅包等支出常壓得病患喘不過氣,賣屋賣地治病的故事比比皆是。現在有了全民健保,生病便可能傾家蕩產的情景不再,但金錢仍是困擾著醫病雙方的難題:自費還是公費?醫材要用哪個品牌?病人有無健保給付的適應症?開立醫囑時系統常跳出提醒,要求醫師檢核藥物的給付規定──比如說給付白蛋白的條件,肝硬化、腎病症候群、肝移植等患者是血清白蛋白<2.5 g/dL;嚴重肺水腫或大量肝切除是<3.0 g/dL;休克或開心手術則另有限制。數值哪怕是超過0.1都可能被健保署剔退,遇到抽血結果不上不下的,便考驗住院醫師的溝通能力。畢竟自費一次將近萬元,家屬一聽便拜託醫師過陣子重抽,可病危者豈容幾天猶豫?
沒有健保的時代,有錢沒錢很重要;有了健保的時代,醫師卻得注意更多細節。生命的價值、健康的價值、醫療的價值,即使在如此進步的當下,也還是治病看病的大哉問呢。
診斷:缺氧性腦病變。過量吸食海洛因導致意識改變、呼吸抑制,家屬無法接受真實病因,有醫療糾紛,請勿刪除本行⋯⋯
毒物科的病房裡,住著一位比眾人都資深的居民。周遭的醫護來來去去,唯獨這位仁兄不動如山:他見證了本院病歷系統的更迭、從舊的大樓搬到新的大樓,許多照顧過他的人各自離去了,但外面世界變化萬千,都與他毫無干係。
他在這裡已經待了十一年,病房的人都叫他桐桐。我也有一位國小同學叫桐桐,前幾年出意外過世了,但這位桐桐活了下來。病歷上記載,他在好久以前就和自由的空氣無緣:入院前三天,他才剛從監獄出來,隨後因毒品吸食過量被送進了急診室。在加護病房裡,病人遲遲無法拔掉氣管內管,又突然心跳停止開始CPR⋯⋯即使一分鐘後就死而復生,還是無法避免持續惡化的腦病變。於是就變成這樣了:睜著眼睛但無法說話、活了下來但無法自理,看護他的外傭逃跑了再請新的,沒有外傭的日子就由他母親陪在一旁。他的家人堅持,桐桐會變成這樣都是醫院害的,一定是醫師做錯了什麼,她兒子才會需要急救、才會變成一具無法思考的空殼。她們拒絕把他帶回家,也拒絕繳付他所積欠的醫療費用;院方則按照行政流程,要求醫師每週開立出院許可,即使出不了院還是得天天打病歷,日復一日。
十一年過去,他的醫療費用已經高達1300萬。家屬不會支付這筆錢、健保也不會,與世無爭的他彷彿和這筆帳款無關,安安靜靜地接受每日從鼻胃管灌入的低渣飲食。那些過量的海洛因確實讓他從此忘卻了煩惱,卻把煩惱丟給了清醒的人們;如果那些數字代表著他生命的價值,這個金額恐怕是他自己都從未想過的吧。

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