家醫科的門診,總能遇到形形色色的病人。
朋友曾這麼形容家醫科:「那些住院時被說『觀察就好』的病人,全都跑來找你問個明白了。」
然而「觀察就好」不一定代表沒事,而是相較於急性疾病,這些問題通常不致命、不緊急,有時只是醫師也無法解釋而已。可他們終究還是會來——帶著滿腹疑惑與長年的不適,尋求一個能提供答案的地方。
那天來的是位中年女性。她說自己頭痛、頭暈多年,近年來又出現腰背與足底的疼痛,用上止痛貼布效果也有限。她原先患有高血壓、糖尿病及失眠,幾個月來看了心臟科、神經內科、骨科、和精神科,但沒有檢查能完全解釋她的症狀。我點開她所有的檢查報告,結論幾乎都是無異常:甲狀腺功能、免疫血清、經顱超音波、心電圖、心臟超音波、腰椎與足部X光⋯⋯
我邊整理她的病史、邊關心她的生活起居,得知了她沒有同住家人,目前在一棟別墅擔任清潔員。屋主長期不在,她白天打掃,晚上便睡在那棟空屋裡。
「晚上睡得好嗎?」我問。
「不好。要兩三個小時才睡得著,常常凌晨四點就醒了。」她嘆氣,說精神科醫師正在替她調整藥物。
身體檢查顯示,她雙腳無壓痛、關節活動度正常;背部肌肉有壓痛點;聽力與神經學測試無明顯異常。
眾多專家已經做了詳盡的檢查,家醫科還能幫上什麼忙呢?我一時沒有頭緒,只得請主任協助診治。她聽了我的簡報後,重新為病人做了一遍檢查,觀察動作與姿勢。
「妳的脖子很僵硬喔,來,試著左右轉看看。」病人轉了轉頭,發現竟無法完全轉到兩側。
主任點開X光影像,指著腰椎:「這裡的骨盆歪掉了,應該是長期姿勢不良造成的。從腰背開始,一直延伸到頸部,會讓肌肉長期緊繃,引發慢性的頭痛和背痛。」
「上、下交叉症候群」,這種肌群失衡的型態,正是姿勢性頭痛和背痛的可能原因。主任點開了Youtube影片,教病人如何伸展她的上下半身;又請我把病人轉去下午的復健科門診,由專家安排進一步的物理治療。爾後,她更向病人介紹起正念(mindfulness),希望藉此改善她的失眠問題。
我備感驚嘆。雖說在聽到肌肉痠痛的主訴後,我便直覺地開立了肌肉鬆弛劑chlorzoxazone,與主任最終的處方並無不同;然而她給予病人的建議與引導,卻是我未曾想像的全面。
這能根治病人長年的痼疾嗎?我不知道,她的症狀未必能用一個診斷全然概括;但難得成為「最後防線」的家醫科,也能綜合前人的診察,以一次完整的評估、一個正確的轉介,成為改善她生活品質的關鍵。
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在專科細緻分工的環境下,家醫科的角色是什麼?另一位下背痛的個案,當我順手開出chlorzoxazone讓病人回家後,主任卻請我把他叫回來。
「這個病人66歲了,你開這個藥有什麼風險?它有什麼副作用?」主任問道。
「呃,頭暈?」我愣了一下。
「對,那你聽過STOPP/START criteria嗎?還有Beers criteria?你查一下,這個藥有沒有什麼要注意的。」她打開ChatGPT,要我直接搜尋關鍵字。經過查詢,此藥被列在美國老年醫學會Beers criteria的「老年潛在不適當用藥」中,原因是肌肉鬆弛劑的鎮靜作用,可能增加跌倒骨折的風險。
病人回到診間後,主任重新向他解釋了藥物的副作用,建議從半顆開始,若無不適才上調劑量。她也跟病人說明,激痛點位於右下側的腰方肌,可以做伸展運動或熱敷來改善疼痛,不一定要靠藥物。
在病人源源不絕的門診中,我從未看過醫師如此謹慎用藥、或實際指導保守療法(conservative treatment)的執行方式,即使非藥物治療往往是醫療指引的最優先選項。因為比起費心衛教,開藥總是最有效率、也是病人所期待的結果。
幾次的初診門診後,我發覺主任十分重視對「人」的全面評估。她會問我,病人過去是做什麼工作的?這位學生就讀什麼科系?他是否做過定期的成人健檢?有次,一位病人主訴蕁麻疹,主任注意到他服用多種安眠藥,進一步追問後,病人竟啜泣了起來:「去年兒子過世後,我一直睡不著。」
門診的時間有限,我們應該做到何種地步?病患期待的是快速獲得治療,還是深入日常與家庭的關懷?每個人需求不同,但在主任的親身示範下,我看見了醫療現場的另一種樣貌。就像最初那位抱怨頭痛的病人,在門診結束後,主任又再提起了她:
「你有問到她的工作對吧?」
「她明明一個人睡在大別墅裡,平時也沒人管她,為什麼還有失眠的困擾呢?」
作為一位家醫科醫師,能做的還有很多很多。
畢竟,那些被說「觀察就好」的病人們,其實最需要的,正是有人認真地、持續地⋯⋯
去觀察他們。