“First, do no harm.”
首先，不造成傷害──這是每個醫學生畢業前，必定聽過的警句。這聽上去似乎理所當然，醫者醫生，不為醫死；然而，醫學本就充滿不確定性，光是每天打針抽血便造成多少痛楚，診斷乃至治療的過程無不是反覆地試誤，怎麼可能不造成傷害？於是我們的目標變成減少傷害、預防傷害，然而意外來得太多太快，「do harm」終究無法避免，卻足以讓自己永遠牢記。
那是一個農曆春節後的值班日，一位有失智、憂鬱、吞嚥困難的花婆婆因為各種共病症，已經在病房住上一個禮拜。無法自行進食的她放著一條鼻胃管，卻總是反覆地自拔，數年來多次被帶回急診放鼻胃管。為何不做個胃造口，一勞永逸地解放她的鼻腔？又或是看護為何總是低估她的決心，總是鐵齒地在晚間鬆開她的約束？無人知曉，但值班醫師的例行公事，便是在早上替她重新放回自拔的鼻胃管，周而復始。
早上交班時，前一天的值班醫師告訴我，花婆婆又拔管了，但她嘗試許久都無法放回；在主治醫師的同意下，她們便先以點滴給予營養，並將這個燙手山芋轉交給我。護理師告訴我今天是非放不可了，她有許多精神科藥物無法以針劑取代，而洗腎前要吃的升壓藥也得從鼻胃管給予——雖然改從靜脈滴注正腎上腺素也是可行的方案，但她總是要吃東西的。
我來到床邊準備放管，殊不知惡夢即將來臨。我按照過去操作不下數十次的經驗，熟悉地將床頭搖高、準備好器材後將管子插入，結果嘗試數次都無法成功置入；同時病人一邊尖叫一邊抵抗，需要兩人幫忙安撫與壓制，才能勉強繼續。放了好久，管子終於沒再從嘴巴裡跑出來，可我怎麼都無法聽到胃部的打氣聲；反抽有二十毫升的淺紅色液體，沒有食物殘渣。病人因為腸胃道出血已經禁食三天，我不確定這是不是胃分泌物，便囑先不灌食，請勤務人員先送X光檢查、再送去透析室洗腎。
十分鐘後，我點開她的片子一看，鼻胃管竟在病人的右下肺！鼻胃管插入肺中並不罕見，對於管位不明的標準處置也是以胸部X光確認，但這還是我第一次將鼻胃管放入肺中。我急忙前往透析室，在護理師即將給予口服藥物前，把阿嬤的鼻胃管拔掉。原以為只需要重新放管，沒想到不久後透析室電話通知，說病人血氧掉得很快（65%），要我馬上趕過去。我到場時，腎臟科的值班主治醫師和總醫師都在那裡，他們問我要不要插管，我很驚慌，但很快告訴他們家屬在七年前簽過DNR（不施行心肺復甦術）。我們緊急聯絡家屬，對方也表示拒絕插管，此時病人的血氧在非再吸入型面罩（NRM）下仍然只有80%左右。
為什麼會這樣？發生什麼事了？我站在床前，胸口像有大石壓著。她的心臟若現在停下，是不是我親手殺了她？
我拚了命地擠著甦醒球，她的血氧終於慢慢回升。回到病房後，所有的護理師都來幫忙，有人打靜脈留置針、有人接氧氣閥、學長幫我抽動脈血。此時婆婆的狀況依舊不穩，我的腦中一片混亂，幾天前我才嫌棄她的吵鬧，此刻我卻在替她急救，祈禱著她千萬別死。這是我第一次希望病人沒有DNR，插鼻胃管插到出人命，這責任太過沉重。
檢查結果出爐，動脈血氧沒有異常，胸部X光卻看見右下肺的浸潤增加——以及大面積的氣胸。在聯繫胸腔外科放置胸管後，她的生命徵象便穩定了下來，呼吸也變得平順。重看鼻胃管錯位的X光片，影像上還沒有氣胸，文獻顯示「拔除錯位鼻胃管後發生氣胸」是極為罕見的案例，多年前曾有病例報告，文中的敘述跟這天的過程十分相像。我喜憂參半，喜的是人救回來了，幸好二線學長剛好來病房巡視、幸好我發現異常時立刻阻止護理師灌食、幸好氣胸時正好接上血氧偵測器；憂的則是，我在透析室跟病房徹底紅了，護理師們一班交過一班，盛傳著「放鼻胃管放到病人氣胸」的離奇事蹟。接下來幾天，護理長、主治醫師輪番詢問，說要把這件事寫成教材；胸腔外科也特地前來關心，追問病人有無可能是「放完鼻胃管後恰好發生了自發性氣胸」，又安慰我過去刀房裡也有類似的案例。過去聽過許多鬼故事，卻從未想過，有天鬼故事的主角會是自己。
病人後來出院了。出院以前，再也無人成功放回那支鼻胃管，甚至用上胃鏡也鎩羽而歸。影像顯示她有異常巨大的梨狀窩，解釋了她置管困難的原因，終究還是幫她做了個胃造口。花婆婆與鼻胃管纏鬥了幾年，我成為最後幾位用管子折磨她的人，更差點成為她的死亡天使。在那之後，仍有無數的病人需要管灌飲食、也有無數的人自拔而要重放管路；但面對這項「日常操作」，我卻再也不敢輕忽，也經常與學弟妹談起此事。
──放鼻胃管除了嗆咳、出血、感染等風險以外，每次放完都要仔細確認位置是否正確。
──即使是枯燥簡單的小事，稍有不慎，也可能要了病人的命。
事後檢討，我的處置幾無任何可議之處，從結果論我放管失敗也是情有可原。然而病人承受痛苦是事實、發生了氣胸也是事實，do no harm這個原則時時警惕著我們，無法避免的傷害卻如夢魘般尾隨，每當想起這個事件，當時的壓抑感便向胸口襲來，令人窒息。