「欸拜託，你有醫師執照耶，怎麼會犯這種低級的錯誤？」
袁醫師的指責從電話裡傳出來，直直地刺進我的耳膜。我躲在無人的儲藏間角落，頭低得不能再低，喉嚨像是被什麼東西堵住了，只能低聲道歉，心裡卻滿是委屈。
「打化療的病人沒帶GCSF出院，他就會像某某床一樣爛掉回來，病人死掉就是你的責任！」
這已經不是第一次了。這個月，我像走在看不見前路的迷宮裡，每踏一步都可能掉進陷阱。血液科的病人總是特別棘手：燒得亂七八糟的體溫、壓不住的感染、抗癌藥物的副作用，如同一顆顆不定時炸彈，而我拆彈若稍有差池，動輒引火焚身。就像這位打完化療的阿姨，我才接手她一天就要出院，服藥順從性不佳的她向護理師說不需額外開藥，我又從未開過這支針劑，就在醫護雙方的眼皮底下漏了醫囑。
「還有，你不知道打完MTX的病人要打leucovorin嗎？你沒有開這個藥是病人是會出事的耶！這是住院醫師的常識吧？」
但我確實不知道。我們的分工不甚明確，袁醫師習慣自行開立化療，我便沒注意到需要根據抽血結果來加開藥物。據說過去曾有交班檔案，住院醫師只需依常規行事，但我並無收到；而袁醫師更動醫囑不會告知住院醫師，往往被護理師質問後，才知道主治醫師又做了什麼。我低聲下氣地詢問，化療配方難道不是老師親自處理？他卻回答道，他是「幫忙」我們開藥，不是把責任都丟給他。隨即他又話鋒一轉：
「你以為鍾醫師每個月都有那麼多病人死掉嗎？不可能嘛！那你要不要想一下是不是你的問題？」
我的腹部彷彿被重擊了一拳。鍾醫師其實只有一個死亡病例，入院時主治醫師便覺得救回的希望不大，但現在變成是我照顧不當。為了這位病人，我親自去催檢查、拜託總醫師做穿刺、忍受呼吸治療師和護理師的白眼，換來的卻是另一位主治醫師的冷嘲熱諷。
回想第一次被罵，是在假日值班的時候。一位病人連續多日高血鈉、低血鉀，使用了三天thiazide毫無改善，我便把利尿劑改成spironolactone，並給予口服的鉀補充劑。過了不久，袁醫師打來的第一句便是怒吼：
「你為什麼改我藥單？你懂不懂生理？你要害死病人嗎？」
「因為thiazide會降低血鉀，所以我才改成能保鉀降鈉的spironolactone⋯⋯」
「誰說spironolactone可以降鈉？我提出來就是因為你做錯了！你來臨床才幾年，連ICU都沒顧過，還想挑戰主治醫師？」
「老師，我沒有在挑戰您，我是請教⋯⋯」
「你這個語氣不是請教，你是在挑戰我！你錯了！我再說一次，你錯了！不要再改我的藥了！」
他憤怒地掛上電話。我事後複習了藥理學，仍無法確定誰比較有理，但我沒有顧過ICU，所以他肯定是對的吧。
「⋯⋯我看你有讀碩士，我知道你們這些做研究的都講求創意，但臨床要先學會routine，你們這樣怎麼跟別人配合？」我覺得這根本是地圖炮了，不知道漏開出院藥跟學歷有何關係，但袁醫師正在氣頭上，我最好閉嘴聽訓。結束以後我久久站不起身，十分鐘的電話就像是十年那麼長。我渾身的力氣像被抽乾一樣，明天也一定會被罵，做也不對、不做也不對。我在此地完全找不到自己的定位，改個利尿劑被罵得跟狗一樣，沒開化療藥也要被罵，那我到底能不能動藥單？
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除了袁醫師，我還有另一位鍾醫師的病人要顧。在住院醫師不足的情形下，我成了人力縮編後第一位橫跨兩個團隊的PGY，光查房就需耗去四個小時以上的時間，於是超床成了家常便飯、熬夜加班成為必然。遺憾的是，除了病魔不會憐憫過勞的住院醫師，主治醫師也不會。
一次忙碌的值班日，護理師說某位病人突然拒絕施打化療，且她的正子斷層掃描（PET）不知為何被取消了，希望我前去解釋。我不清楚鍾醫師的治療計畫，便在line群組中向他報告此事。過了不久，訊息的鈴聲接二連三地響起：
「PET我已經跟病人說明，是她自己決定的，我不知道學弟又重複問是有什麼問題？為什麼又繞回原點？」
「為什麼很簡單的事情，要在假日搞得複雜？我早上明明也親自去看病人，學弟現在問是？」
「PET不建議打針過程邊打邊做，這應該是R都知道的吧？」
「這次打的藥都不是新打的，解釋起來應該比我解釋第一次治療來得容易，回去看一下病人的治療過程吧。」
我全身癱軟，靠在走廊的牆上動彈不得。護理師過來問我主治醫師的答覆，我無力解釋，便把手機直接拿給她看。「鍾醫師怎麼這樣⋯⋯」她看完一臉驚訝，我的腦袋則是一片空白，不知道是哪個環節出了錯。病人確實不是首次接受治療，但她看了網路仿單後心生疑慮，堅持要主治醫師再次說明；而我自認報告得十分得體，卻莫名其妙地在一個六十三人的群組中承受了上級醫師的羞辱，讓我完全不知所措。
這樣的日子持續了一個月。當我又一次被袁醫師責罵時，我沮喪地說自己跟了兩個團隊、照顧近二十床病人，難免會遺漏事情。
「你不要說你跟兩個team很忙，你再怎麼忙也不會有我忙！」他這樣回答道。我很失望，我知道老師們比我忙碌數倍，但在血液科輪訓期間，我經常整天只吃一餐宵夜、接了近百通電話，卻因為患者狀況不穩，連護理師都輕視我的能力。這裡的病人離死神太近，每天起床時，我的手機總有跳不完的危急值通知，對他們來說，每次抽血都是一次生與死的宣判，宛如人間地獄。主治醫師是他們的救世主，但我不是，我拚了命要把他們拉上懸崖，卻因自己的無力，懷疑自己適不適合做個醫師。
反覆從惡夢裡驚醒，我邊倒數著離開的日子，邊再次檢查明早的血單是否完備。如果病人正身處於病痛的地獄中，我亦是踏著刀尖，在這充斥著壓力與冷暴力的地獄中前行；幸運的是，至少我仍望得見終點。
1. GCSF：白血球生長激素（granulocyte colony-stimulating factor），可刺激骨髓細胞生長，用以提高周邊血液的白血球數量。化療病人因接受抗癌藥物，常有骨髓抑制（血球減少）的副作用，施打此藥物可加速中性球的生成，降低感染的風險。
2. MTX：胺甲蝶呤（methotrexate），商品名為「滅殺除癌」或「治善錠」，為一種化學治療及免疫抑制劑。其結構為葉酸之相似物，作為拮抗劑與葉酸競爭酵素的結合位，進而抑制細胞的生長周期。
3. Leucovorin：甲醯四氫葉酸，本身即是化療配方的藥物之一，亦可作為胺甲蝶呤或乙胺嘧啶的解毒劑。在給予高劑量胺甲蝶呤後，會密切監控其血液濃度，並在投藥二十四小時後開始給予此藥，以減輕前者的副作用（如骨髓抑制或腸胃道症狀）。
4. Thiazide：噻𠯤類利尿劑，透過拮抗管腔膜上的鈉氯共同運送蛋白，可抑制氯化鈉在遠曲小管的再吸收，進而增加鈉離子與水分的排除。常用於治療高血壓，副作用為電解質失衡，如低血鉀、低血鈉、高血鈣、低血鎂、高尿酸血症等。
5. Spironolactone：螺甾內酯/螺環固醇內酮，商品名為「安體舒通」，為一種人工合成的醛固酮拮抗劑，常用於治療水腫、高血壓、原發性高醛固酮症、低血鉀等疾病。其作用在遠端腎小管，阻斷鈉離子對鉀離子的交換，增加鈉離子和水分的排除及鉀離子的滯留。副作用包含高血鉀、低血鈉、心律不整、腸胃道症狀、中樞神經異常等。雖然本藥物有降低血鈉的效果，但效果比thiazide還弱，以本文的案例而言，可能因腎功能異常、體液失衡、或藥物引起高鈉低鉀的問題，兩種利尿劑都未必是最佳解。
6. 本文無意批判任何主治醫師，文中提及的姓氏均非本名。在其他科輪訓時，偶然聽見護理師的對話，提及袁醫師因工作繁忙、住院病人眾多卻未獲科部足夠支持，同樣身陷困境。我能理解主治醫師以病人為上、對住院醫師恨鐵不成鋼的心情，但作為其學生、後輩、乃至同事，我並未從這個不健康的職場獲得任何成長，只能祝願彼此在各自的崗位發揮所長，不再互相傷害。
★續篇：