夜幕低垂，又是要值班的一晚。在我好整以暇地打著病歷時，公務機的鈴聲劃破寧靜，電話那頭的護理師聽起來很急躁。
「值班醫師嗎？第35床今天開完RSO，現在血壓量到169/88，麻煩你幫她開顆血壓藥。」不等我說話，她便掛上了電話。
我點開她的病歷紀錄。王美麗，40歲女性，因高血壓在門診服用三種血壓藥（得安穩80毫克、康肯1.25毫克、恆脈循30毫克，每日各服用一劑），入院以後收縮壓落在160到180毫米汞柱之間，顯然控制得不太好。我是她的本科住院醫師，於是我到了床邊和她攀談。
「嗨美麗！我是妳的住院醫師。」她微笑著回應了我。
「是這樣的，剛剛護理師來幫妳量血壓，妳的血壓很高耶！現在有哪裡不舒服嗎？」
「沒有啊，沒有不舒服。」她說手術傷口也不會痛，大概是止痛藥起了效果。
「了解。我看妳高血壓有在門診追蹤，平常在家會自己量血壓嗎？」
「會啊，平常的血壓都在150左右。」
一般來說，在醫院量到的血壓會比在家量測還高，而她現在的差值尚屬合理。我向她解釋，這樣的血壓並沒有控制得宜，我會替她掛出院後的門診，請醫師調整她的藥物或安排進一步的檢查。她點了點頭，隨後我便離開了病房。
回到電腦前，我把她的常規用藥做了調整：得安穩改成160毫克、康肯改成2.5毫克、恆脈循則維持不變。不久，護理師再度打來，劈頭就是一句：
「你改QD dose我要怎麼給病人現在吃？」
我有點惱怒，這裡誰才是醫師？「沒有hypertensive crisis（高血壓危象），為什麼要現在吃？我因為是她的住院醫師才改藥，不然只要觀察就好。」
她把電話掛斷，沒多久我就聽見護理站在討論hypertensive crisis的標準嚴苛、難道要等病人不舒服才吃藥等等。我冷靜了一會，尋思自己的口氣太過衝動，便找到護理師，向她解釋我的判斷依據。
「沒事了，我剛剛打給總醫師，她已經把藥改掉了。」她如是說。
我大吃一驚，連忙回到電腦前檢視藥單：學姊把我的藥物都改回原先的劑量，並開一顆立即服用的得安穩（Diovan 80mg once）；另外加開嗎啡5毫克（Morphine 5mg once）、和每天四次的普拿疼（Depyretin 500mg QID）。我很生氣，我覺得非常不受尊重，在我明確表示不需要給藥後，護理師憑什麼叫上級改我的藥？總醫師有什麼理由開嗎啡和常規止痛藥給一個不痛的病人？我才是病人的主責住院醫師，我按照仿單建議的劑量調整血壓藥，為什麼要把它改回低劑量、並開一顆對現在血壓影響不大的長效藥物呢？
我覺得自己的專業被挑戰了，轉眼便來到產房找總醫師對質──應該說，請教。
見到總醫師後，我禮貌地詢問她，是否記得剛剛調整血壓藥的病人。學姊略顯驚訝，但也耐心地解釋了她的理由：第一，術後高血壓可能是疼痛引起的（雖然我評估時病人不痛），所以開立常規止痛藥，避免量測失準。第二，她覺得一次調整一種血壓藥才能觀察效果，她的做法是增加頻次（雖然仿單的建議是增加劑量）。第三，開once是因為現在就要降壓，雖然得安穩無法立即降壓，但她認為晚降不如早降，現在服藥也可以等它發揮作用。
病人當晚的血壓仍然偏高，但並沒有出現任何不適，隔天便順利出院了。後來朋友到婦科輪訓時也遇到同樣的情境：在明確解釋給藥時機及臨床評估後，護理師仍然自行找總醫師開藥，學姊也未主動告知處置，是他事後檢視藥單才發現這筆醫囑。這讓我們相當沮喪：沒有高血壓危象時，給予單次的降血壓藥物，病人未必有更好的預後──尤其二線醫師開立藥物後，是否有時間追蹤幾小時內的血壓變化、了解藥物對病人的降壓幅度？常規給予止痛藥是合理的嗎？當護理師反覆將簡單的事情上報、又得到了她們想要的結果，是否就造成她們更輕視PGY，認為她們的想法比我們更加正確？
「你的做法沒錯，但臨床現場除了醫學，還需要處理其他人的需求。」
和一位學長抱怨後，他這樣說道。他是第一位告訴我「值班遇到的高血壓大多不需處理」的人，但當身邊太多人隨手開立一顆脈優時，我對自己的做法始終沒有信心。他告訴我，醫學上的正確未必是臨床的最佳作法，畢竟說服病人和護理師不用吃藥，成本遠遠高過那顆白色藥片。
導師也安慰我：「臨床上有很多灰色地帶，像護理師如何判斷病情是否緊急？若她不同意你的處置，為了病人安全上報也是保護彼此的方式。我了解學弟你一定有委屈，但換個角度想，你的責任也與他們共同分擔了。」他說，每個專科或病房都有自己的習慣，雖然這些做法未必符合實證，但也是基於經驗或舊有知識才建立起來的。「不要急著下定論說這是一種陋習，如果真的是陋習，它的力量通常很強大，我們需要更強而有力的證據，才能反擊、甚至推翻它。」
後來這樣的情況又發生了幾次。護理師是我們最好的朋友，卻也是最難纏的對手，做與不做都可能遭受質疑。有時我會與她們討論、有時我會屈服，若不會對病人造成傷害，一顆藥丸或許真是最省事的。只是若回到那個晚上，我想我還是不會開出那顆血壓藥──即使它只要區區三塊錢，而代價是半個小時的爭論。
附註
1. 文中藥品的學名及商品名對照如下：得安穩（學名Valsartan、商品名Diovan）；康肯（學名Bisoprolol、商品名Concor）；恆脈循（學名Nifedipine，商品名Nifedipine SRFC）；普拿疼（得百利寧，學名Acetaminophen、商品名Depyretin）；脈優（學名Amlodipine、商品名Norvasc）。
2. QD（quaque die）指每日一次、QID（quater in die）指每日四次，若於晚上更改QD劑量，下一次服用為隔天早上。Once指服用一劑，文中指立即服用。
3. 高血壓危象（hypertensive crisis）：急性高血壓，一般定義為血壓高於180/120mmHg。若合併如腦部、心臟、腎臟等末端器官損傷，稱為hypertensive emergency，若無中風或主動脈剝離即建議依以下速率降壓：一小時內降低10-20%的平均動脈壓、再於23小時內緩慢地降至原先的75%。無症狀者稱為hypertensive urgency，最佳治療現在尚無共識，但可考慮於數天內緩慢降壓，使血壓低於160/100mmHg或原先的75%。上述血壓標準均為收縮壓或舒張壓任一數值達標。
4. 根據2021年的研究Treatment and Outcomes of Inpatient Hypertension Among Adults With Noncardiac Admissions（JAMA Intern Med. 2021，IF=44.4），對於非因心臟疾病住院病人的高血壓，若未出現末端器官損傷，保守處理（觀察）的益處大於積極介入（給予靜脈降壓或新的口服血壓藥）。