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「如果可以重來，我還是會到和信實習。」──陳帛威學長分享
「每一刻都要盡力，對得起自己也對得起別人！」──陳佑詳學長分享
「醫療不只是『教』跟『學』，也是生命的議題。」──王署君主任分享
「每一刻都要盡力，對得起自己也對得起別人！」──陳佑詳學長分享
受訪／陳佑詳學長（陽明醫學系107級）
採訪／吳政寬、林侑緯（陽明醫學系109級）、洪邦喻（陽明醫學系B組110級）
撰文／洪邦喻（陽明醫學系B組110級）
家聚時學長姐總是說著醫院裡的各種八卦，讓人對未來見實習的日子既期待又緊張。然而，實際來到醫療現場又會有什麼感受呢？佑詳學長曾在「醫點狂潮」活動分享實習醫學生的日常，也曾擔任系學會副會長、校務會議學生代表、醫聯會資訊部部長等，同時也是現任醫聯會醫學教育部部長（NOME），可說經歷極為豐富！今年七月底，學長特別撥出時間接受編輯部的訪談，分享他在醫院裡的所見所聞。
▌初探見實習
當初剛進入實習環境有什麼感受？
醫院的學習環境和學校有相當大的不同。在學校是以學生為中心，課程內容或師資都會因為學生的意見而大幅調整；但在醫院會深刻感受到科層分工的細緻和嚴謹，身為最底層的學習者，往往不敢有所異議，盡可能配合老師和學長姐的要求。我覺得學習到的除了臨床知識，很多是關於醫療環境一切有形無形的規範和文化。
以我個人而言，最不能適應的就是每天早起。對於晚上經常熬夜的同學，六點多去看外科病人大概是種折磨，除了跟診或跟刀精神不濟，一整天下來常常很疲倦，除了生理上，有時心理上也會消耗殆盡。而且以前在學校的學習方式可以很自主地調整，但在醫院就算沒有特別的事，你還是會看看病人、翻翻病歷，就因為怕被call，有時候AAD（編註：違背醫囑出院，此指醫學生趁空檔離院）都提心吊膽，在某些科還要一路工作到很晚，回到宿舍只想在床上躺平。
我個人是還蠻喜歡在醫院的學習過程，因為覺得學到很多東西都是可以實際應用的，不管是對病人有幫助，或是對整個醫療體系有貢獻，都是一件有成就感的事。但也必須說，學習和勞動往往是交錯的、一體兩面的，這裡的勞動不只是身體的勞動，也包括情緒勞動，就是你不時得注意自己是不是表現得像個好醫師、盡責的學生和員工。
事實上，大五的我們在整個醫療體系裡沒有什麼貢獻，和大四比起來知識也沒多到哪去，不過知識呈現在臨床上又是另一回事，對於提升學習動力應該有相當的幫助；因為正在快速吸收職場文化，讓我們蛻變很快，開始有了醫師的樣子。尤其穿上白袍後，突然獲得非常多尊敬和特權，這是整個社會的期待；我們要學著適應並擁抱它，但同時要避免自己變得高傲自滿，否則會失去很多成長的契機。
醫院跟學校的差別？
在臨床環境經常是小班制或一對一教學。很驚人的是，當年在教室聽不下去的課程突然變得充實有收穫，老師表達能力也變好了！因為有模型、病例的輔助，加上可以密切對話或互動，不再只是單純講授ppt，因此更容易從老師身上學到寶貴的知識。與大四讀共筆考完即忘不同，這種情況下學習可以很專注，九成以上都能記起來。
有老師反對來醫院上課，認為進醫院就是要看病人。這樣說也沒錯，但是上課就是一種品質保證；所以我覺得可以開幾堂課程，講解最重要的部分，剩下自己念就好。
以前在學校對「病人」充滿想像，所謂的臨床溝通和醫病關係也都只是課堂上的專有名詞，進了醫院、穿上白袍開始被叫「大夫」的那一刻，才終於瞭解什麼是病人、什麼是醫療，更清楚自己的目標和使命。之前讀書是為了考試，所以常常不求甚解、讀完就忘，只求通過基本門檻；但進醫院後會為了想治療病人、不想當庸醫，開始努力讀書找答案，更知道教科書裡面寫的東西實際上長什麼樣子，重拾了大三大四丟棄的對知識的熱情。
另外，進醫院之後不再是一個人奮鬥的環境。在學校可以獨善其身把書唸好，但在醫院免不了要跟學長姐與同學合作，這時候知識量已經不是唯一表現出來的能力，若不懂得分工合作、應對進退，會顯得很雷！
醫院裡有什麼感動的經歷嗎？
其實醫院有很多感人的故事，幾乎是聚集最多人性的場域，可惜我們為了捍衛自己脆弱的心、寶貴的體力和時間，選擇漸漸對這些情緒麻木。進醫院的前幾個月，我每天都寫下很多短篇故事，好壞情緒都有、五味雜陳，但後來覺得有點累就放棄了。如果能從中找到醫師的價值，其實對於未來是一種難得的動力。
比如說我第一次幫忙上鼻胃管的老爺爺，突然心跳停止了，後來急救無效。當時女兒在旁邊痛哭，但他老婆覺得他最後幾天過得很好，非常感謝我們。還有小孩連續吐了一個月、一點東西都沒有吃，從馬偕AAD轉院過來；剛開始進來要求一大堆，後來經過各種檢查各個醫師開會，診斷跟藥物給下去後小孩慢慢恢復，他媽媽很感謝讓他恢復健康。於此可以體會到，自己明明剛穿上白袍還很廢，但是一直被感謝，有些病人就算很不舒服還是會起身鞠躬。
我覺得進入臨床之後就會更願意讀書，因為你會覺得讀書是為了別人好。一位學長說過：不管你的白袍是打算穿一下子還是一輩子，都要為病人盡心盡力。搞不好我以後會突然去當律師，但是我覺得每一刻都要盡力，對得起自己也對得起別人。
雖然偶爾有些血汗、工作時數長，甚至會被病人嗆，但還是滿有成就感的。之前我剛進醫院幫病人打針時，有病人會要求不要讓菜鳥醫師練習，把自己當白老鼠；或是幫忙換藥換得很辛苦時，仍然被病人為難。在醫院裡這樣的人不到一成吧，其他人對醫師都還滿友善的。
▌實習制度的反思
現行制度的優點
陽明醫學系以實習環境多元自豪，從體系最大的榮總、最重視教學的和信，到大六、大七全台灣甚至全世界的醫院都可以外調，讓學生了解自己喜歡的執業環境。我認為實習本來就不是職業訓練，更要看看自己的夢想和人生，探索自己的初衷和未來；另外，我們內外婦兒和小科兼顧，不會特別強調內科，其他不屑一顧。
內外科的老師很重視基本觀念，在實習的過程中把底子打好，之後去任何一科都會用到的知識往往是在這裡獲得的，潛移默化中就變成很有臨床概念的醫師，可以幫助你準備好未來面對各式各樣的環境。
特別的是，北榮大多數的老師都很愛護陽明的醫學生，不管平常做人處事怎麼樣的大醫師，面對clerk和intern時往往都很親切，願意親自教學而且不會苛求我們，這樣的主治、住院醫師和導師至少佔了六、七成，所以整個實習的過程大致上是開心而充實的。
現行制度的缺點
然而不得不說，每個科的狀況不一樣、老師也因人而異，還是有大約兩、三成的老師不把學生看在眼裡，覺得教學是可有可無的，你應該為自己的學習負責；雖然我們是該為自己的能力用功，但老師如果忽略了教學的責任，也枉顧了教學醫院的初衷，讓我們浪費時間在那裡。
值得警惕的是，因為多數人都待在榮總這樣的醫院很久，所以不知不覺有了大廟心態，對於醫療環境予取予求，把很多工作當作是別人的義務，甚至以醫學中心的心態看全台灣的醫療，忘記最後會在這裡工作的只有三成。
因為在醫院受到老師和學長姐的照顧不少，我們也開始學會自我剝削，看到老師們事情忙不完，就願意待到很晚──不是為了自我學習，只是想分擔團隊的工作。雖然這心態沒有不好，但最後常常要做很多雜事，自然變成醫院的免洗人力，就整個教育和醫療的制度來說，這並不是一件好事情。
學生有沒有什麼建議？
希望院方可以重視學生的回饋。我們雖然有很多管道可以表達意見，然而真正能夠改變的很有限。有很多每年都被抱怨的事情不是無法解決，而是受制於僵化的體制──很多老師不願意得罪高層，找一些理由硬要我們接受，還試圖美化這些缺陷。另外有些老師明明很能教學，卻又要求他做大量的臨床工作和研究，弄得沒時間好好教學；相反地，有些老師不願意或沒能力帶學生，卻又負責教學，浪費彼此的時間，很可惜。
很多奇怪的制度和工作看就知道是為了應付評鑑，例如病歷批改、學習護照、會議紀錄等，我們花很多時間在這些paper work上面，卻很難從上面學到什麼，而老師們只會推給評鑑。我很好奇，拿出更有意義的好東西來評鑑，成果難道會比較差嗎？還是大家只是虛應故事，因為每年都交出一樣的東西比較保險？
實習生的權益問題？
健康安全最重要，卻也最常被忽略。在實習時被感染、針扎、過勞其實時有耳聞，但只要不是自己，我們往往不太在意。醫院應該更加重視這點。
在工作壓力上，clerk其實沒什麼感覺，因為我們即使整天不出現，對醫院也沒有什麼影響。可是intern和PGY恐怕就是專門處理雜事的底層人力，如果不爭取更多權益，那些過長的工時和無聊的勞務就會被合理化。而且實習生的薪資津貼一直很有爭議，老師們往往主張實習是在學習而不是工作；現在intern還有微薄的津貼（時薪不到30元），但未來六年制的實習是一毛錢都沒有。老實說有點不公平，因為我們有繳學費來學習，所以也應該為付出勞務得到相應的報酬，否則醫院不應該要求我們做任何學不到東西的工作。
有些大老不喜歡學生一直爭取教育資源，這很奇怪。如果靠我們自己想學就學得到，那何必要請他們來當老師？保障的教學時間、下放機會給學生、或在一旁指導回饋都是老師很重要的責任，並不是他們當年怎麼過的我們就應該如此，這樣不會進步。同理，不要老是說工作時間變短，訓練年限就要延長，這只是想要學生當更久廉價勞工的說詞；事實上歐美很多國家訓練年限不比我們長，工時又有保障，但他們既有醫療品質也未犧牲病人的權益，我們應該學習並改革。
▌關於六加二新制
大多數人進臨床會把重點放在知識學習和照顧病人的能力，但我個人覺得親身去體會一個制度造成的遠大影響，也是很難得的經驗和能力；我們以前掛在嘴邊評論的健保、評鑑、教學和其他制度問題，在臨床第一線可以感受很深，也可以思考要怎麼從身邊開始改善醫療環境。
改制的原因為何？
國外的intern大多是有執照的醫師，我們卻是要做臨床工作卻沒有執照的學生，在交流和交換上我們的角色會變得很奇怪，制度也很難接軌，所以政府想要調整結構。在責任歸屬方面，intern沒有執照，所以理論上沒有責任；但其實我們會做不少對病人健康有影響的工作，也不見得百分之百被監督，這樣出事的時候很麻煩，不只會有法律問題，老師也難辭其咎。
此外，如果沒有薪資，就可以不用做事，所以對醫院來說，乾脆讓你早點拿到執照，才不會故意擺爛不工作。而政府最不願意講的原因，其實是藉由減少一年大學，來增加一年PGY，讓醫院更容易剝削你，做沒人要做的事情，補充大科缺少的人力。這點或許老師或長官們不願意承認，但各位可以在進入臨床多多觀察後，再來思考是不是的確有這樣的事實存在？我們要怎麼解決這個問題？
新制面對的問題？
當時政府推行的理由是：每一科都輪過，在照顧病人時就不會只專注在單一科別的問題，轉科也知道何時要轉、要轉給誰。這政策聽起來很棒，可以處理每一科基本的東西；但事實上每科都把你當人力、叫你做雜務，學習反而相對較少。據說當年要推行PGY的時候，黃達夫院長非常反對，他認為臺灣根本就沒有資格做PGY教育；後來不知道為什麼，很多人卻把失敗的責任推給他，不過這只是茶餘飯後的小故事啦。
新制PGY1面臨的問題很多，包含權責不清（工作和舊制PGY是否相同？）、薪水發放（若與舊制PGY相同，哪來的經費？）、或選擇訓練醫院的權利等。而新制PGY的訓練品質也沒有保障，他們已經是勞工而非學生，醫院還有認真教學的理由嗎？這樣會不會淪為廉價勞工？如果把PGY1當成原本的PGY來用，會很可怕。舊制PGY會被丟進所謂的爛team──病人一大堆、事情做不完，但又沒有人教你。由於PGY是「畢業後」的訓練，你就算去跟學校吵，他們也不會管你：因為你離開學校之後，這已經不關他們的事了。
另外在六、七年制學生同時畢業的那年（108年），會多出一倍的PGY；在人力暴增的情況下，醫院搞不好就降低薪資、或不錄取新制的PGY。對醫院而言，舊制的PGY比較有用，因為他們多當了一年的intern；新制PGY1就被海放到小醫院。而在小醫院當PGY的人，能力又經常比大醫院的低，申請R時就處於不利的地位。現在政府的因應對策是把小醫院的PGY名額分配回大醫院，強迫大醫院收更多的PGY。
從現行PGY看新制的疑慮
有些人在當PGY時就去考R，然後就考上了。我在小兒科遇到一個已經考上骨科住院醫師的學長，他對小兒科一點興趣也沒有，但卻因為課程排到小兒科所以負責帶我。當時他對我說：「學弟，我小兒科程度應該跟你一樣，沒有什麼好教你的⋯⋯不然我可以教你骨科的東西（笑）。」這很奇怪，沒有人教他、他也沒辦法教我。這種狀況若沒有妥善解決，問題變成會持續兩年。
▌關於新制公費生
為什麼要推動公費制度？
和OECD各國的每千人醫師數比較，其實台灣顯然是缺醫師的；但在沒有增加總額大餅的情況下，正在執業的醫師們不願意隨意增加醫師數，如果要增加一定要先填補在最缺人的五大科，然後塞去最缺人的偏鄉。所以政府用公費生綁住這群人，以維持供給量和資源分配，隨著醫師納入勞基法，問題更容易浮上檯面（但公費生其實不能解決勞基法的缺口，因為那是在醫學中心的住院醫師缺）。目前規定他們要去退輔會和衛福部系統的偏鄉醫院，因為那邊的留任率很低，只能靠不斷輪轉的主治分發維持醫療量，但品質實在不好。
對這件事的想法？
之後公費制度會變怎樣我不敢講。醫聯會有組一個公費生事務推動小組，不過公費制度的問題至少要六年後才會漸漸浮現，公費生在大學期間跟自費生大致相同，不太會去想這個，或跟別人討論受訓醫院、下鄉之類的。我覺得了解基本知識就好，討論太多沒有意義，你可以搬出一大堆舊制公費生的問題，可是新制全部都不一樣；就如陽明推行公費制度很久，中間有許多悲慘的故事，只要跟公費生前輩提到這個制度，他們就會抱怨兩個小時，但講這些也沒有太多幫助。
很久以前有所謂的「人才羅致困難科」，現在反而都變成熱門科別了；說不定現在強迫他們去五大科，結果幾年後推出的政策讓這些科變搶手。有醫師提過，這個制度對公費生來說有問題，但不一定是壞事。
公費制度的危機
首先，若學生違約要賠十倍（編註：近日已準備改為四倍）的補助費，雖然以前的公費生就有這樣用過，但用鉅款綁人是個有點奇怪的方式。另外更慘的是政府可以扣留你的醫師證書，等於你若沒有服務完就失去自由執業的資格，只能受雇於醫院，其實連受雇都有可能不行。而這還是大法官釋憲所允許的手段。
如果醫師證書被沒收，政府會給你一張黑白影本。我跟公費學長討論時得知，過往有些醫院不會把這些名字照實登錄在政府的平台，去審核你有沒有執照，因此你可以藉此受雇行醫；但若想自己開業，就會在登記時被發現沒有正本而受阻。有些醫師沒有履行完服務年限卻能在大醫院執業，是因為醫院沒有照實登錄，然而若是醫院去查核就會發現，因此風險很大。
第二，這是一紙空白契約。公費醫學生的契約是入學一段時間之後才簽，這時反悔也來不及了；就算早早簽約好了，對於一個未成年或剛成年的學生，要他們白紙黑字答應將近四十歲時的事情，真的很不切實際！甚至很多政策根本還沒確定就先執行，隨時保留調整的權利，根本是政府侵權的前奏。很多人都是因為考不上自費或不喜歡錄取的自費校系才唸公費，但公費生需要的人格特質和職前訓練和自費其實是不同的。
第三是訓練的方式。訓練醫院一直沒有敲定，目前看來應該是和自費生一起申請醫院當住院醫師，如果是這樣問題比較小，但是因為只能選五大科，所以比自費生更可能被塞到自己沒有興趣的科別，最有可能是內科。
第四是分發的時間。過去舊制公費生下鄉只有二到四年，已經產生很多問題，六年鐵定會更麻煩；而且新制和舊制還是有許多不同，例如不能到衛生所和私人小醫院服務，只能到部立醫院或十三間榮院。然而這些醫院的經營都不太好，所以當主治醫師需要做很多奇怪的行政文書，反而是醫療上很多業務沒辦法執行，就連醫療器材和制度都殘缺不全，對於一個未來可能回大醫院執業的醫師而言，這是嚴重的斷層。另外就是家庭的問題，這時候可能要結婚生子，如果被分到生活機能很差的偏鄉，自然會產生許多困擾，也對人生規劃影響重大。剩下的就是那些醫院的長官要不要對你好的問題了，有些醫院不但壓榨你還要你乖乖的，後來變得有點像在當義務役，要悶不吭聲地受氣，努力撐過這六年。對於地方的醫療環境也不好，病人不想一直換菜鳥醫師來。
第五是還完公費的未來發展。人脈斷層在醫界有點嚴重，如果都市大醫院的長官同事都不認識你，下鄉完回來的醫師很難找到工作。工作能力是一個問題、人脈和資源又是另一個問題，不是自己努力就能克服的障礙，除非你願意留在偏鄉繼續服務；但舊制的留任率不到一成，可見這環境的挑戰多大。
▌結語
在這場訪談過後兩個月，佑詳學長以醫聯會與公費生事務推動小組成員的身分，和許多熱血的夥伴一同為全國的公費生爭取權利。讓我們驚訝的是，陽明的學弟妹非常爭氣，主動研究法規、契約等，更早於其他學校召開共識會，收集校內公費生的意見並擬定聲明書。我以福利部長的名義參與了這場會議，有幸看到大家熱烈討論的景況；在幾週後政府舉辦的說明會中，這群勇敢的學弟妹更是擔負了談判提問的重大責任，最終讓政府全盤接受醫聯會的聲明。我相信正如學長所說，當每個學生都正視體制上的問題並加以指正，我們將擁有更好的學習環境。
佑詳學長對學生權益與醫勞議題頗有想法，在三個小時的訪談中侃侃而談，生動的敘述不僅讓我們對實習生活有更深入的認識，也對六加二新制、公費生問題等產生更多反思。最後，祝福學長未來學習、行醫之路順利，並期待學長在醫聯會與各式會議的傑出表現！■
