◆ 目錄 ◆
「如果可以重來，我還是會到和信實習。」──陳帛威學長分享
「每一刻都要盡力，對得起自己也對得起別人！」──陳佑詳學長分享
「醫療不只是『教』跟『學』，也是生命的議題。」──王署君主任分享
「如果可以重來，我還是會到和信實習。」──陳帛威學長分享
受訪／陳帛威學長（陽明醫學系107級）
採訪、撰文／洪邦喻（陽明醫學系B組110級）
披上白袍以後，心中便多了一份使命感；課本上精細的人體結構與各種疾病真實地出現在眼前時，才真正感受到醫師這個職業迷人之處。你是否曾想像踏入醫院後的面貌？帛威學長是醫勞小組的成員，曾在「醫點狂潮」活動介紹醫療勞動的現況與過勞議題；今年初的臺灣醫學生年會，學長也在見實習博覽會上大方分享了自己在和信醫院的日子，熱情幽默的性格讓筆者印象深刻。這次，編輯部很榮幸邀請到學長接受訪談，聊聊他在大五見習生涯的點點滴滴。
▌初探見實習
進入實習現場，有什麼不同的想法或感受？
我們是五年級，其實比較像「見習」，大部分的時間以觀察為主，有時也會協助放置管路，如鼻胃管、尿管等，更進階的則有抽靜脈血、動脈血等。和六七年級的實習生（intern）比起來，負擔的工作較少。
進醫院後，最大的感受是時間被限制住了，學習模式也不一樣。在學校是讀書考試，在醫院則要配合醫院作息；以前就算不去上課，只要看共筆就可以，但現在每天都要進醫院。此外，學校考試有範圍可以準備，但在醫院不會有太多人管你。之後大家實力會差很多，有些人只想出席就好、有些人卻會很積極地查paper，因此自主學習很重要。
再來是學習動機不同。在一到四年級的時候，可能因為喜歡讀書或是追求成績，班上成績好的人通常是同一群人；但進醫院後就不同了，有些卷哥卷姐在進醫院後表現反而沒那麼好、而在學校很混的人進去後卻可能表現不錯。
我自己是不喜歡讀書考試的人，在學校都亂念一通。三、四年級考區段的時候，我們都會玩「黃金八小時」──平常不去上課、也都沒複習，利用區段考當天凌晨開始狂念書，從半夜十二點念到八點去考試，十點考完再回來補眠，所以沒考試的日子想做什麼都行。這是我的學習模式，因為對課本沒興趣，所以三四年級學得不是很好。
然而進醫院後要實際處理病人，當我真正看到那個「人」之後，我知道他會痛、會說話、會不舒服，我就有動機去解決他的問題。從學校轉變為臨床的環境，這是最大的不同。
人際互動
在學校，如果想要提升自己的專業或是學業成績，只要準備好考試就好，人緣好不好是其次；但是在醫院，跟主治醫師或學長姐處得好不好，除了會關係到你的成績評比，甚至會影響你的專業能力。假如你和他們處得不融洽，他們教學或讓你動手操作的意願就降低了；反之，若他們對你印象很好，他們可能就會多教一點。因此，你的個性在進入醫院之後，會深深影響到你的學習和專業發展。
醫師這個行業很強調合作，但又有大量的競爭，畢竟我們是一路競爭上來的；然而相較其他科系，醫療更重視團隊合作，因此在跟同學的互動上，要如何展現個人特殊性，盡量表現卻又不鋒芒太露，這是一種藝術。有些成績好的同學樂於助人、或經常分享筆記，如果他考得好，你會覺得他deserve it；但有些你只會覺得「是在囂張什麼」，這就是差別所在。
此外，與醫院裡其他職業的互動也很重要。平時和護理師、社工師、營養師等人相處得好，他們若發現病人有什麼狀況，可能會建議你、跟你討論，你就會學到很多。遺憾的是，有些醫師會有意無意地看扁其他職業的人，而且這種狀況很常見：有些刀房的醫師不爽會摔病例、開刀開不順會罵人摔東西，最後麻醉護理師也不想再幫忙麻醉了；相反地，有些老師的刀房叫做「歡樂刀房」，護理師排到這個刀會很開心，氣氛愉快，可以放音樂或閒聊，醫學生跟刀也很輕鬆。
臨床學習（高嘉偵學姐補充說明）
醫學生可以利用查房與門診時學習臨床技能。查房分為兩種，一種稱為social round，指的是主治醫師查房時與病人寒暄為主，不會有太多問診、理學檢查、床邊教學等，學生常常會耗費幾個小時，卻學不到什麼東西。對我來說，social round學到最多的，就是如何在主治醫師查房時，快速開啟各病房的燈、推換藥車，讓自己勉強有身為團隊一分子的感覺，雖然還是很邊緣。另一種稱為teaching round，老師會在巡房時教學。和信全部都是teaching round，學生可以從查房時觀察老師重視哪些地方，也可以透過查房驗證自己的學習方向是否正確。
門診則是會接觸到各式各樣的病人。學生可以了解怎麼去問病人病史，注意醫師如何在很短的時間內問到重點、快速診斷病情，或是學習詢問病人的方法與態度。部分老師在問診時會轉過頭跟學生討論，我有問題時他們會很熱心地回答、簡單解釋病人的狀況。
▌北榮與和信的比較
編註：今年五月，帛威學長在個人臉書發表了一篇〈和信與北榮的差別──個人經驗〉，比較了在兩院的教學方式，引起許多同學的討論。編輯部在訪談中特別提到這篇文章，希望學長能夠更詳細地分析這兩間醫院的不同。
為什麼想去和信？
成為主治醫師以前，醫（學）生要面臨很多次的選擇。大六外放要去哪間醫院、畢業後去哪裡PGY、去哪裡申請R、CR後去哪裡升V……而對陽明的學生來說，醫學之路的第一個選擇，就是大五見習時要選擇北榮還是和信。兩間醫院的訓練方式有差異，我會想去和信的原因是因為那邊比較會要求學生做事情。北榮有些老師認為clerk不用做太多事情，這樣訓練會有差。因為我之前很混，所以選擇去和信，強迫自己要認真一點。
平日作息（高嘉偵學姐補充說明）
兩間醫院早上都有晨會，結束後主治醫師會帶團隊去查房。醫學生會分配到要照顧的病人，之後就要用自己的空閒時間去看他們。
和信的查房時間比較久，通常是早上九點半到中午十二點，中午過後要去看病人、幫他們打病歷。晚上要查資料，隔天早上查房時要跟主治醫師討論病人的狀況跟可能的處置。北榮查房則比較快，因為老師早上可能要看門診，所以半小時到一小時就會結束，學生則自由利用剩下的時間跟診或「自主學習」。除了學校排定的一些課程，很多同學會把空餘時間拿去睡覺或出去玩；然而在和信的行程比較規律，就沒辦法這麼自由地安排個人行程。
兩間醫院為何會有如此差異？
問題主要出在制度的不同。其實北榮的系統是有一些問題的。主治醫師需要兼顧教學、臨床和研究，其中論文量（研究）和看診量（臨床）會影響升等，所以教學相對就容易被忽略，進而影響學校課程的品質。
醫師的時間有限，要怎麼安排？有些很厲害的醫師能夠將三者做好，例如我以前的導師黃志賢老師，身兼醫學系副系主任和北榮泌尿科主治醫師；但不是每個人都能像他那樣，因此學生可能就會被「放生」。另一方面，和信會透過減少值班量及門診量，讓你更順、更自然地去帶學生。
北榮畢竟不是以學生為主的地方，而且階級很森嚴，clerk是最底層的東西。總而言之，是系統的差異導致了不同的結果。
對學生的重視程度
和信醫院是黃達夫院長創立的，非常注重學生的學習。和信的護理師會被要求值班有問題時盡量打給醫學生，讓學生有機會練習──縱使打給住院醫師會比較快。北榮則是有case就自己解決掉了，畢竟叫學生來還要花時間。和信的主治醫師可以花一整個早上跟clerk講解，問病人的問題、問我們怎麼做。如果我們對治療有自己的想法，也有足夠的證據支持，主治醫師就有可能會以我們的建議作為治療方針，這會帶給我們成就感。雖然他大可以自己處理，但他卻願意花大量的時間在學生身上。
來和信實習還可以訓練思辨的能力，培養追根究柢的精神。醫學生如果認為老師的決策有誤，可以平起平坐地跟他們討論，訓練自己的邏輯思考，去想想老師為什麼開這個藥、為什麼現在還不放病人回家。Challenge，挑戰是有用的，如果你說的有理，老師會採信。所以我會很認真地去了解每個病人，久而久之就養成了良好的學習習慣。
可是北榮也有許多和信無法達成的事，像是病人量、罕見疾病與感染症等，在和信比較難看到。相對北榮一診動輒一兩百個病患，和信一診僅三十五人，診療量不多，教學門診甚至會在告知病人後，讓clerk問診、打病歷、排檢查。
有人說，clerk在和信做的事，跟七年級intern或畢業後PGY做的事情相同，既然大家都會學到，那何必現在急著學呢？我覺得這是學得紮實與否的問題，看同學問問題或寫病歷，就能看出差異。
病人的隱私
之前在北榮見習時，曾經看到有個要做腹部電腦斷層的老伯伯，被推到檢查室外放著；那裡人來人往，老伯伯很虛弱的樣貌就呈現在大家面前，感覺沒有隱私。和信會盡量避免這樣的狀況，像是簾幕會圍起來、不會讓病人被晾在大廳等。另一個例子是北榮的婦產科診間，雖然有牆壁分隔，但還是能聽見隔壁的聲音；有時候在外等候的病人等得不耐煩，還會敲門進入打斷問診。和信的空間則是特別設計過，診間外又分隔成兩區，多了一層緩衝，病人一定要等護理師叫號才引進去，不會任意闖入；看診時也比較安靜、比較有隱私。這仍然是系統、環境設計上的缺失。
安寧療護
以往病患在急救後，常常發生身上被插滿管子、走得很痛苦的狀況；安寧療護就是避免侵入性處置，讓病人得以善終的方法。和信的安寧療護做得很好，每個醫師都有這樣的觀念，而且各科跟安寧團隊的整合很棒，彼此熟悉並且知道何時要會診，之後也不會完全不理會。而北榮分工較細、各科業務量也大，因此會診安寧之後，很少有機會再接觸病人；少部分老觀念的醫師甚至還會排斥安寧療護。
如果可以重來，會再次選擇和信嗎？
當然啊！很多人在terminal clerk的時候，發現再過幾天就要當intern了，但自己什麼都不會，很多時候又沒人監督你，於是就感到驚慌。可是在和信訓練後讓我不太會怕這件事，因為我知道何時可以自己處理病人的問題、何時又該往上求援；那個環境是友善的，我有問題的話學長姐會引導我。北榮其實也有很好的學長姐，只是大家都忙，需要額外花心力照顧你。
那麼之後住院醫師選院時，會想回到和信嗎？
不會。就clerk這個訓練階段來說，和信醫院是很棒的地方，可以建立基礎的醫學知識；但以後擔任住院醫師時，會想要廣泛地接觸各種病人。在北榮什麼樣的病人都遇得到，而和信主要為癌症病患。
未來升主治醫師的時候，若想要正常一點的作息、或是對薪水的要求不高，甚至是想要在病人量較少的環境，實現全人照護的理想，你也許可以考慮去和信。然而這也是系統的問題，和信的系統能讓醫師這樣做事，而北榮病患太多了，所以沒辦法這樣做。
▌關於六加二新制
PGY（畢業後一般訓練）的由來？
以前臺灣的學生實習完，就直接分科擔任住院醫師了。2003年SARS風暴之後，許多醫界長輩們發現醫師還沒有具備基礎能力就分入專科了，所以才新增PGY制度，但後來卻變成醫院負擔工作的人力。
黃達夫院長其實反對PGY制度，因為既然需要「畢業後一般訓練」，就代表在當intern時沒有訓練好。他認為學生應該在離開學校前，就要學好這些技能；所以應該從前面（實習階段）著手改革，而非創立PGY制度亡羊補牢。
改制的優缺點？
過去七年級的醫學生還沒有醫師執照，卻已經開始實際操作醫療業務，因此推動者希望6+2新制能解決這個法律上的爭議：加總的年份一樣，但更能符合法律規範。另外，改成6+2新制後，五大科人力會被填補，或許可以吸引人力回流。
有人則認為這只是讓學生從當一年的人力變成兩年。PGY應該是學習為導向，但在臺灣變成以工作為導向，PGY 1跟PGY 2可能做一樣的事情，像是幫忙處理醫院或病人的雜務。因此我認為爭點不一定在於6+2和7+1，是醫院到底有沒有花費心力讓學生能夠學習，而不是只想著把你當成人力在用。
▌關於新制公費生
對新制公費生的看法？
我覺得新制的公費生制度提出的條件很扯，例如毀約後要賠償一千多萬。高中生有能力處理這樣的問題嗎？高中生一心想讀醫學系，因此選擇志願時，很難預見或真實體會到未來會面臨的處境，不會考慮到之後要綁哪一間醫院，但後面其實有很多複雜的問題沒有解決。
以前舊制的公費生，常在進入醫院後，簽約的規則又變更了；最後把你塞到其他地方、或是分發的制度突然改變、跟你預期的不一樣⋯⋯因為始終沒建立好優良的制度，很多公費醫師在完成義務後就不想繼續待了。陽明前幾屆都是公費生，這個制度毀譽參半，許多公衛系統的確是那時候建立起來了，一些校友現在也位居要職；但也發生過校友被扣留證書、因而向教育部提告的例子（編註：民國81年，72級校友周明文先生不服衛生署將其醫師證書送交教育部保管，提起訴訟要求返還證書，並要求國賠，81年台上字第2157號判決周敗訴。民國83年，周針對公費生分發與證書保管申請釋憲，釋字第348號認定此案並無違憲）。當初正因為政府認為制度失敗才取消，現在卻又捲土重來，為什麼這次就不會再次失敗？
有時候分發的結果是很奇怪的。比如說專長是眼科、或對神經外科很有心得，但還公費時把你分發去看感冒；或者在醫學中心訓練你去治療腦瘤，但下鄉之後卻只能做簡單的case，武功就全廢了。分發就是看哪裡缺人就把你派過去，如此前面訓練的時間不就全部白費？
我有一個朋友的妹妹要申請公費生，當時我跟她說這是太沉重的決定，但如果真的很想讀醫學系、又願意賭，或是對五大科很有興趣，再來考慮。當時我提了一些過去公費學長姐的經驗，包含訓練內容會隨時間改變、無法預期且沒有保障等；雖然有人發展得不錯，但也有可能選到自己不喜歡的科、去了不喜歡的醫院。從她的眼中，我看到了徬徨，給了越多的資訊，徬徨也越大；然而什麼都不說，又害怕她做了自己不瞭解的決定。
未來制度是否會更完善一點？
不會啊，怎麼會變好呢？人力還是一樣缺，公費還完之後如果沒人要留，人一定不夠；而醫院看準每屆的公費醫師都必須履行義務，所以還是會繼續凹啊。公費制度理想上是激發醫師的熱忱，雖然薪水少、發展不若都市，但還是願意留在偏鄉繼續服務；結果大家卻是在公費期滿後馬上閃人，一秒也不想留著。
明年預計將招收兩百名公費生，學長的看法是？
政策變動很大，原本說一百名變成兩百名，這兩百名到底要補什麼人力也沒說清楚。照理說應該要分析「這批醫學生將來投入職場後，會有哪些科、哪些地方人力不足」，但現在衛福部是看風向在動，現在五大科缺人就補五大科，但你怎麼知道屆時缺不缺人？衛福部說法總是反反覆覆，比如說醫師納入勞基法，從109年、108年喊到107年，根本是黨派間在搓湯圓。
▌實習現場回饋
學生有沒有什麼建議？
北榮的體系太龐大，所以老師會聽學生的建議，卻不會真的照做。比如說北榮有一個TAS系統（教學評估系統），老師可以用它來評量學生的表現、學生則是拿來填學習護照。護照填起來很煩，雖然我真的有去看病人、研究病人，但照實填卻無法滿足護照的分數，最後只好隨便填，看能不能填到規定的八十分。反之，有些人在臨床上或許沒學到什麼、也沒在床邊陪伴病人，但卻很會填護照，結果分數就很高。
另外護照有些部分，需要臨床醫師簽核；一開始會覺得自己填了一些根本沒做的東西，不敢送交給醫師簽核，久了才發現醫師們其實也知道這套遊戲怎麼玩：你敢送出來，我就會簽核。大家上下交相賊，失去了原先護照的用意，對大家來說變成是浪費時間。我覺得這就像是醫院評鑑，只看最後呈現的結果，所以很多人都在造假──而我們從學生時代就開始練習造假。
北榮教學部卻認為這個系統很好。楊老師花很多時間做這個，她很希望幫忙學生，但在系統下就是有困難：不用這個方法，要怎麼評量學生表現呢？而且醫院評鑑時需要評估教學成效，而TAS是最現成的方法，所以老師也必須做。歷屆有許多熱心的學長姐和同學，例如洪端珮學姐，都想幫忙改進這套制度；但當我們親自使用過它，想要協助改善時，卻都要離開北榮到外院實習了。除此之外，在楊老師把同學的反應交給行政人員和TAS的負責廠商執行後，有時也會與學生原本的想法產生落差。
工時與工作壓力？
其實clerk的工時還好，intern負擔的工作比較多，像是要負責拉勾、幫病人換藥等。因為intern有領津貼，而醫院認為「有領錢就要做事」，所以會理所當然地被當作人力。
北醫、國防等校的醫學生來北榮會覺得這裡是學習天堂，因為他們的教學醫院把學生當人力的情況更嚴重。至於在和信雖然很累，但主要是在學習，有任何問題都會有人回答，要找資源也很容易。
因為要報告病人狀況，我去和信的前三個月壓力很大，還會胃痛；回北榮後因為跟到教學密度沒有那麼大的團隊，每天都睡得很好，過得很輕鬆愉快，但學習內容就比較少。
▌結語
這次訪談除了忠實地刻劃出大五的見習生活，也呈現了北榮與和信兩間醫院的學習情景。然而無論是到哪一間醫院見實習，最重要的還是自己的學習態度，唯有我們積極地把握每一次的學習機會，才能讓這一年的生活更有意義，往理想中的醫者形象再邁進一大步。
炎熱的七月是升大六學長姐們外放前的最後時光，之後帛威學長將開始在屏基一個月的實習生活。在離開臺北以前，帛威學長仍然熱情地答應了編輯部的訪談，也在訪談中毫無保留地分享了許多見實習經驗，讓我獲益良多。感謝學長接受訪問，也祝福學長未來學習、行醫之路順利！■
